処方箋登録
(レンズフリー ポンパレモール店)

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■処方箋画像は5MB以下の jpg/jpeg/gif/png/pdf のみご利用いただけます。

全ての項目にご入力ください。処方箋画像の添付が必要です。


提出済の処方箋が有効期限内の場合、処方箋画像の添付は不要ですが、注文番号/お名前/お電話番号は必ずご入力ください。

5MB以下の jpg/jpeg/gif/png/pdf のみ

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